Οι ηλικιωμένοι που επέλεξαν τα ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα Medicare δεν θα πρέπει να διστάζουν να απωθήσουν τις αρνήσεις για προεγκρίσεις, σύμφωνα με μια νέα μελέτη.
Από τα 35 εκατομμύρια αιτήματα των εγγεγραμμένων στο Medicare Advantage που ζητούσαν προηγούμενη έγκριση για υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης ή φάρμακα το 2021, δύο εκατομμύρια από αυτά τα αιτήματα απορρίφθηκαν πλήρως ή εν μέρει, σύμφωνα με μια νέα ανάλυση από το Kaiser Family Foundation (KFF), έναν μη κερδοσκοπικό οργανισμό.
Ωστόσο, από το 11% των υποθέσεων που αμφισβητήθηκαν, οι ασφαλιστές ανέτρεψαν περισσότερες από 4 στις 5 (82%) των αρχικών τους αποφάσεων, σύμφωνα με την έκθεση.
Τα αποτελέσματα επισημαίνουν ότι η διαδικασία έγκρισης μπορεί να δημιουργήσει περιττά εμπόδια στους ασθενείς να λάβουν ιατρική περίθαλψη και υπογράμμισαν ότι οι ηλικιωμένοι μπορεί να θέλουν να αφιερώσουν περισσότερο χρόνο για να αγοράσουν αυτά τα δημοφιλή σχέδια για να αποφύγουν αυτές τις ταλαιπωρίες.
«Η υψηλή συχνότητα των ευνοϊκών αποτελεσμάτων κατά την προσφυγή εγείρει ερωτήματα σχετικά με το εάν θα έπρεπε να είχε εγκριθεί μεγαλύτερο μερίδιο των αρχικών αποφάσεων», έγραψαν η Jeannie Fuglesten Biniek, αναπληρώτρια διευθύντρια του KFF, πρόγραμμα για την πολιτική Medicare και ο Nolan Sroczynski, αναλυτής δεδομένων του KFF.
«Θα μπορούσε να αντικατοπτρίζει αρχικά αιτήματα που δεν παρείχαν την απαραίτητη τεκμηρίωση. Και στις δύο περιπτώσεις, η ιατρική περίθαλψη που παραγγέλθηκε από πάροχο υγειονομικής περίθαλψης και τελικά κρίθηκε απαραίτητη, δυνητικά καθυστερούσε λόγω του πρόσθετου βήματος προσφυγής κατά της αρχικής απόφασης προηγούμενης έγκρισης, η οποία μπορεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία των δικαιούχων», κατέληξαν οι συγγραφείς.
Μην παίρνετε το όχι για απάντηση
Ο κρίκος προέγκρισης επηρεάζει κυρίως άτομα που είναι εγγεγραμμένα σε προγράμματα Medicare Advantage, μια ιδιωτικοποιημένη έκδοση του παραδοσιακού προγράμματος Medicare με διαχείριση και φροντίδα.
Το 2022, σχεδόν όλοι οι εγγεγραμμένοι στο Medicare Advantage (99%) εγγράφηκαν σε ένα πρόγραμμα που απαιτούσε προηγούμενη έγκριση για ορισμένες υπηρεσίες. Συνηθέστερα, οι υπηρεσίες υψηλότερου κόστους, όπως η χημειοθεραπεία ή η παραμονή ειδικευμένων νοσηλευτικών εγκαταστάσεων, απαιτούν προηγούμενη έγκριση, σύμφωνα με τη μελέτη της KFF, η οποία εξέτασε δεδομένα από 515 συμβάσεις Medicare Advantage, που αντιπροσωπεύουν 23 εκατομμύρια εγγεγραμμένους στο Medicare Advantage.
Η προηγούμενη εξουσιοδότηση για ασφαλιστική κάλυψη υπάρχει εδώ και πολύ καιρό. Είναι ένας τρόπος με τον οποίο οι ασφαλιστές περιορίζουν το κόστος τους με έλεγχο για να ελέγχει υποτίθεται ότι δεν συνταγογραφούνται στους ανθρώπους διαδικασίες και υπηρεσίες που δεν είναι ιατρικά απαραίτητες.
«Οι ασφαλιστές διαφέρουν ως προς τον τρόπο με τον οποίο χρησιμοποιούν την προέγκριση», είπε ο Biniek στο Yahoo Finance. «Έμεινα έκπληκτος με το πόση διαφορά υπήρχε μεταξύ των σχεδίων ή μεταξύ των ασφαλιστών».
Για παράδειγμα, το ποσοστό άρνησης κυμαινόταν από 3% για τα Anthem και Humana έως 12% για το CVS (Aetna) και το Kaiser Permanente, διαπίστωσαν οι ερευνητές. Το ποσοστό των αρνήσεων για τις οποίες ασκήθηκε έφεση ήταν σχεδόν διπλάσιο για το CVS (20%) και το Cigna (19%) από το μέσο όρο (11%). Ενώ ένα σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό (1%) των αρνήσεων της Kaiser Permanente υποβλήθηκε σε έφεση.
Για να είμαστε σαφείς, ένα κλάσμα (380,000) από αυτές τις διαδικασίες και υπηρεσίες που έλαβαν πράσινο φως όταν οι ασθενείς απωθήθηκαν καλύπτονταν μόνο εν μέρει. Ένα αίτημα προηγούμενης έγκρισης, για παράδειγμα, μπορεί να περιλάμβανε 10 συνεδρίες θεραπείας, αλλά μόνο πέντε εγκρίθηκαν, διαπίστωσαν οι ερευνητές.
Ωστόσο, «οι άνθρωποι που περνούν από αυτή τη διαδικασία προσφυγών είναι συχνά επιτυχημένοι», είπε ο Biniek. "Δεν ξέρουμε αν αυτό οφείλεται στο ότι τα άτομα που επιλέγουν να υποβάλουν έφεση έχουν την καλύτερη υπόθεση, αλλά μπορεί να υπάρχουν περισσότερες ευκαιρίες εκεί για τους ανθρώπους να εγκρίνουν οριστικά από αυτά τα αιτήματα."
Medicare Advantage εναντίον παραδοσιακού Medicare
Ενώ το παραδοσιακό Medicare σπάνια απαιτεί προηγούμενη έγκριση για υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης ή φάρμακα, το μεγάλο δέλεαρ των προγραμμάτων Medicare Advantage είναι ότι συνήθως παρέχουν κάποια κάλυψη για παροχές που δεν περιλαμβάνονται στο παραδοσιακό Medicare, όπως γυαλιά οράσεως, οδοντιατρική κάλυψη και μαθήματα γυμναστικής.
Περίπου ένας στους τέσσερις (24%) δικαιούχους του Medicare που είναι εγγεγραμμένοι σε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage ανέφεραν τα πρόσθετα οφέλη του για την επιλογή του προγράμματός τους, σύμφωνα με την Διετή Ασφάλιση Υγείας 2022 του The Commonwealth Fund. Έρευνες από 1,605 ενήλικες που εγγράφηκαν στο Medicare. Ένας στους πέντε (20%) επισήμανε επίσης το όριο στις δαπάνες από την τσέπη του ως τον κύριο λόγο για την επιλογή του.
"Αυτή είναι μια από τις μεγάλες ανταλλαγές που κάνουν οι άνθρωποι όταν επιλέγουν το Medicare Advantage", είπε ο Biniek.
Αλλά πολλοί το κάνουν. Πέρυσι, σχεδόν οι μισοί (48%) δικαιούχοι Medicare που πληρούν τις προϋποθέσεις, ή 28.4 εκατομμύρια άτομα από τα 58.6 εκατομμύρια δικαιούχους Medicare συνολικά, εγγράφηκαν στα προγράμματα Medicare Advantage.
Οι αγοραστές του Medicare Advantage πρέπει να ρωτήσουν σχετικά με την πολιτική προέγκρισης
Έτσι, ένας τρόπος για να αποφευχθεί ο κόπος της προσφυγής σε άρνηση προεγκρίσεων είναι να ερευνήσετε αυτές τις απαιτήσεις μεταξύ διαφορετικών σχεδίων Medicare Advantage όταν οι ηλικιωμένοι θέλουν να εγγραφούν, είπε ο Biniek.
Ως μέρος της επίβλεψης των σχεδίων Medicare Advantage, τα Κέντρα για Υπηρεσίες Medicare και Medicaid (CMS) απαιτούν από αυτούς τους ασφαλιστές να υποβάλλουν δεδομένα για κάθε σύμβαση Medicare Advantage που περιλαμβάνει τον αριθμό των καθορισμών προηγούμενης εξουσιοδότησης που έγιναν κατά τη διάρκεια ενός έτους και εάν το αίτημα εγκρίθηκε . Οι ασφαλιστές υποχρεούνται επιπλέον να αναφέρουν τον αριθμό των αρχικών αποφάσεων για τις οποίες έχει ασκηθεί έφεση και το αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας.
«Η έκθεση Kaiser δεν περιλαμβάνει λόγους άρνησης, αλλά άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι η έλλειψη γραφειοκρατίας και τα λάθη στην ιατρική κωδικοποίηση είναι κοινά», ο Philip Moeller, ειδικός στο Medicare και την Κοινωνική Ασφάλιση και κύριος συγγραφέας του «Πάρε αυτό που είναι δικό σου» σειρά βιβλίων σχετικά με την Κοινωνική Ασφάλιση, το Medicare και την υγειονομική περίθαλψη, είπε στο Yahoo Finance.
Ο λόγος για τον οποίο η αναφορά δεν καλύπτει λεπτομέρειες σχετικά με τις αρνήσεις: Οι ασφαλιστές της Medicare Advantage δεν υποχρεούνται να αναφέρουν τον λόγο που εκδόθηκε η άρνηση στην αναφορά στο CMS, όπως εάν η υπηρεσία δεν κρίθηκε ιατρικά απαραίτητη, αν παρασχέθηκαν ανεπαρκή τεκμηρίωση ή άλλα οι απαιτήσεις για κάλυψη δεν πληρούνταν, σύμφωνα με τους ερευνητές.
"Όταν αρνείται, πρέπει να πουν στον ασθενή τον λόγο", είπε ο Biniek. "Εάν τους αρνηθούν, αξίζει να μιλήσετε με τον πάροχο και να συνεχίσετε με τον ασφαλιστή για να βεβαιωθείτε ότι καταλαβαίνουν γιατί."
Τα καλά νέα είναι ότι η κυβέρνηση Μπάιντεν έχει προτείνει αλλαγές στη διαδικασία έγκρισης. Τον Δεκέμβριο, το CMS δημοσίευσε δύο κανόνες που απαιτούν από τα σχέδια Medicare Advantage να ανανεώσουν την ηλεκτρονική διαδικασία που χρησιμοποιούν για την έγκριση ιατρικών υπηρεσιών και συνταγών.
Οι διατάξεις στο ο πρώτος προτεινόμενος κανόνας στοχεύουν στη βελτίωση της χρήσης των ηλεκτρονικών διαδικασιών προηγούμενης εξουσιοδότησης, καθώς και στην ταχύτητα και τη διαφάνεια των αποφάσεων, και ισχύουν για τη Medicare Advantage και ορισμένους άλλους ασφαλιστές. ο δεύτερος προτεινόμενος κανόνας διευκρινίζει τα κριτήρια που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τα σχέδια Medicare Advantage για τη δημιουργία πολιτικών προηγούμενης εξουσιοδότησης και τη χρονική περίοδο ισχύος μιας προηγούμενης εξουσιοδότησης.
"Κοιτάζοντας το μέλλον, οι ασφαλιστές της Medicare Advantage έχουν ειδοποιηθεί από το CMS και το Κογκρέσο για να βελτιώσουν σημαντικά τη διαδικασία προηγούμενης εξουσιοδότησης", δήλωσε ο Moeller. «Επομένως, τα πράγματα είναι πιθανό να βελτιωθούν, αλλά φυσικά αυτό είναι λίγη παρηγοριά για τους ανθρώπους που στερούνται άδικα φροντίδα. Το μήνυμα εδώ είναι ότι οι προσφυγές λειτουργούν και ότι οι άνθρωποι θα πρέπει να πιέζουν πιο συχνά ενάντια σε δυσμενείς αποφάσεις».
Ο Kerry είναι Ανώτερος Ρεπόρτερ και Αρθρογράφος στο Yahoo Finance. Ακολουθήστε την στο Twitter @kerryhannon.
Διαβάστε τις τελευταίες οικονομικές και επιχειρηματικές ειδήσεις από το Yahoo Finance
Κατεβάστε την εφαρμογή Yahoo Finance για Apple or Android
Ακολουθήστε το Yahoo Finance στις Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, να YouTube
Πηγή: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html