Μέρος IV – Πληρωμή βάσει αξίας

Αυτή είναι η τέταρτη και τελευταία δόση για τη σειρά μου στην έκθεση του Συμβουλίου Υγειονομικών Υποθέσεων για Δαπάνες και Αξία Υγείας του Φεβρουαρίου 2023.Οδικός χάρτης δράσης.» Κάθε κομμάτι περιγράφει λεπτομερώς έναν από τους τέσσερις τομείς προτεραιότητας της έκθεσης, οι οποίοι περιλαμβάνουν συστάσεις για το πώς οι ΗΠΑ μπορούν να υιοθετήσουν μια πιο σκόπιμη προσέγγιση για τον μετριασμό της αύξησης των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης μεγιστοποιώντας ταυτόχρονα την αξία. Υπηρέτησα ως συμπρόεδρος αυτής της πρωτοβουλίας, μαζί με την πρώην Επίτροπο του FDA, Δρ. Margaret Hamburg. Αυτό το τελευταίο κομμάτι περιγράφει τις προτεινόμενες ενέργειες για την πληρωμή βάσει αξίας. Κάντε κλικ εδώ για να διαβάσετε Μέρος Ι, Μέρος ΙΙ και Μέρος ΙΙΙ.

Τα τελευταία χρόνια, ο τομέας της υγειονομικής περίθαλψης έχει υποστεί μια πολιτιστική μετατόπιση προς όχι μόνο την ιεράρχηση της καλύτερης αξίας και της πιο ολοκληρωμένης περίθαλψης, αλλά και για τον τρόπο με τον οποίο πληρώνονται αυτές οι υπηρεσίες. Οι ημέρες των μοντέλων πληρωμής αυστηρά αμοιβής για υπηρεσία – όπου οι γιατροί ή τα κέντρα υγείας πληρώνονται για κάθε μεμονωμένη υπηρεσία που παρέχεται – λιγοστεύουν. Και τα μοντέλα πληρωμών με βάση την αξία έχουν μπει στο προσκήνιο τόσο για τον δημόσιο όσο και για τον ιδιωτικό τομέα.

Σε μια προσπάθεια μείωσης του ταχέως αυξανόμενου κόστους υγειονομικής περίθαλψης, τα μοντέλα περίθαλψης και πληρωμών με βάση την αξία έχουν συγκεντρώσει μεγάλη προσοχή για τη δυνατότητά τους να περιορίσουν το κόστος ενώ ταυτόχρονα βελτιώνουν τα αποτελέσματα. Αυτά τα μοντέλα διατίθενται σε ποικιλία σχημάτων και μεγεθών, συνδυάζοντας καινοτόμες ρυθμίσεις που δίνουν προτεραιότητα στην ποιότητα της περίθαλψης και όχι στην ποσότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Μερικά παραδείγματα αυτών των μοντέλων περιλαμβάνουν ομαδοποιημένες πληρωμές, υπεύθυνους οργανισμούς φροντίδας και ακόμη και πλήρη παγκόσμια χρηματοδότηση.

Αλλά η εμφάνιση μοντέλων πληρωμής βάσει αξίας δεν ήρθε χωρίς προκλήσεις.

Στην πραγματικότητα, το όφελος από την εφαρμογή αυτών των τύπων μοντέλων ήταν μέτριο και μέχρι στιγμής δεν έχει οδηγήσει σε σημαντική εξοικονόμηση πόρων σε πληρωτές, παρόχους ή ασθενείς. Και λόγω της πολυπλοκότητας και της μεταβλητότητας αυτών των μοναδικών μοντέλων πληρωμών – αν και δημιουργούν ένα περιβάλλον κατάλληλο για καινοτομία – υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την παρακολούθηση της προόδου ή των βέλτιστων πρακτικών.

Μέχρι σήμερα, τα περισσότερα έρευνα έχει επικεντρωθεί στις αποταμιεύσεις που αποδίδονται σε υπεύθυνους οργανισμούς φροντίδας (ACOs), οι οποίοι ιδρύθηκαν βάσει του νόμου για την προσιτή φροντίδα του 2010. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι εξοικονομήσεις του Medicare κυμαίνονται από λίγο λιγότερο από 1 τοις εκατό έως πάνω από 6 τοις εκατό των συνολικών δαπανών ανά άτομο. Και ερευνητικά αποτελέσματα αναμειγνύονται κατά την εξέταση της εξοικονόμησης που επιτυγχάνεται από τα μοντέλα ομαδοποιημένων πληρωμών. Υπάρχουν ακόμη λιγότερα διαθέσιμα δεδομένα για τα μοντέλα κεφαλαίων, πιθανότατα λόγω του γεγονότος ότι υπάρχουν τόσο λίγα συστήματα παράδοσης στις ΗΠΑ που λαμβάνουν πληρωμές με κεφαλαία ως κύρια πηγή αποζημίωσης.

Τα Κέντρα για Υπηρεσίες Medicare και Medicaid (CMS) πιστεύουν ότι πρέπει να ανανεώσουν την προσέγγισή τους για τις πληρωμές βάσει αξίας, βάσει μαθημάτων από πρώιμα μοντέλα. Όπως εξήγησε η ηγεσία του CMS στο α Υγειονομικά θέματα 2021 κομμάτι, προσφέροντας πάρα πολλά μοντέλα, οι πληρωμές βάσει αξίας ήταν «υπερβολικά περίπλοκες» και μερικές φορές δημιουργήθηκαν «αντίθετα, ακόμη και αντικρουόμενα κίνητρα». Επιπλέον, ο εθελοντικός χαρακτήρας των μοντέλων «περιορίζει την πιθανή εξοικονόμηση και την πλήρη ικανότητα δοκιμής μιας παρέμβασης, επειδή οι συμμετέχοντες επιλέγουν όταν πιστεύουν ότι θα ωφεληθούν οικονομικά και αποχωρούν (ή δεν συμμετέχουν ποτέ) όταν πιστεύουν ότι διατρέχουν κίνδυνο ζημιών .» Πράγματι, πάνω απ 'το μισό οι πληρωμές υγειονομικής περίθαλψης εξακολουθούν να βασίζονται σε αμοιβή για υπηρεσία.

Οι επικριτές σπεύδουν να υποστηρίξουν ότι οι μέτριες αποταμιεύσεις είναι αποτέλεσμα θεμελιωδών ελαττωμάτων στη μεταρρύθμιση των πληρωμών με επίκεντρο την αξία, αλλά το Συμβούλιο Υγειονομικών Υποθέσεων για Δαπάνες και Αξία Υγείας στην Υγεία πιστεύει ότι η έλλειψη εξοικονόμησης πόρων μπορεί να είναι αποτέλεσμα προκλήσεων σχεδιασμού και εφαρμογής που απαιτούν έρευνα και πειραματισμό . Τελικά, το Συμβούλιο διαπίστωσε σαφή ανάγκη να εξετάσει περαιτέρω την ικανότητα των μοντέλων πληρωμών βάσει αξίας να μειώνουν σημαντικά το κόστος των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, αναγνωρίζοντας ότι μπορούν να διαδραματίσουν κρίσιμο ρόλο στην ανάπτυξη ενός φορολογικά υπεύθυνου συστήματος υγειονομικής περίθαλψης.

Παρά την ελάχιστη αναφερόμενη εξοικονόμηση πόρων, είμαστε αισιόδοξοι ότι ο συνεχής πειραματισμός με την πληρωμή βάσει αξίας θα αποφέρει θετικά αποτελέσματα. Επιπλέον, οι πληρωμές βάσει αξίας είναι η μόνη προσέγγιση μεταξύ των συστάσεων μας που μπορεί να αντιμετωπίσει ταυτόχρονα και τους τέσσερις μοχλούς που οδηγούν στην αύξηση των δαπανών για την υγεία: 1) τιμή περίθαλψης, 2) όγκος περίθαλψης, 3) συνδυασμός υπηρεσιών και 4) αύξηση της τιμή & όγκος.

Ακολουθούν οι τέσσερις συστάσεις μας για την προώθηση της μελλοντικής εφαρμογής αυτών των μοντέλων:

1. Λιγότερα μοντέλα και καλύτερη ευθυγράμμιση μεταξύ των πληρωτών: Το Συμβούλιο υποστηρίζει το Centre for Medicare and Medicaid Innovation να προχωρήσει στον περιορισμό του αριθμού των μοντέλων πληρωμών βάσει αξίας που χρησιμοποιούνται. Το Συμβούλιο ενθαρρύνει επίσης περισσότερη συνεργασία μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα – ιδιαίτερα σε τοπική, περιφερειακή βάση – για την επιλογή και την εφαρμογή περιορισμένου αριθμού μοντέλων που ανταποκρίνονται στις πιο συγκεκριμένες ανάγκες των κοινοτήτων μας.
2. Ισχυρότερα κίνητρα για ασθενείς: Το Συμβούλιο συνιστά να δίνονται ολοένα και περισσότερα κίνητρα στους ασθενείς να λαμβάνουν φροντίδα με βάση την αξία από οντότητες όπως συστήματα παροχής υπεύθυνων υπηρεσιών ή ομάδες παρόχων. Αυτά τα κίνητρα θα μπορούσαν ενδεχομένως να περιλαμβάνουν «κλείδωμα» ασθενούς ή μέλους σε ένα συγκεκριμένο σύστημα παράδοσης που είναι υπεύθυνο για τη φροντίδα τους.
3. Αυξημένα επίπεδα οικονομικού και κλινικού κινδύνου για τους δικαιούχους: Το Συμβούλιο υποστηρίζει τον αυξημένο χρηματοοικονομικό κίνδυνο, δηλαδή την αύξηση του τμήματος των αποταμιεύσεων ή των ζημιών για την οποία ευθύνονται οι δικαιούχοι και την αύξηση του εύρους των υπηρεσιών για τις οποίες κινδυνεύουν οι δικαιούχοι, γεγονός που θα αυξήσει την ευελιξία του συστήματος παράδοσης. Αυτό θα δώσει στα συστήματα χορήγησης μεγαλύτερη εξειδίκευση στον καθορισμό του τρόπου θεραπείας και διαχείρισης του πληθυσμού των ασθενών τους και να το κάνουν πιο αποτελεσματικά και αποτελεσματικά.
4. Διερεύνηση κινήτρων για την αντιμετώπιση μη ιατρικών καθοριστικών παραγόντων της υγείας: Το Συμβούλιο αναγνωρίζει ότι πολλοί μη ιατρικοί κοινωνικοί παράγοντες επηρεάζουν τον τρόπο με τον οποίο οι ασθενείς πλοηγούνται στις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης και, τελικά, τα αποτελέσματα της υγείας. Ήδη, ορισμένοι πληρωτές και συστήματα υγείας πειραματίζονται με την παροχή υποστήριξης σε ασθενείς για πρόσβαση σε υπηρεσίες όπως στέγαση, τροφή και συστήματα μεταφοράς. Συνιστήσαμε αυτά τα κίνητρα να προσφέρονται ευρύτερα.

Σε κάθε μία από αυτές τις συστάσεις βρίσκεται η αναγνώριση ότι η υγειονομική περίθαλψη εκτείνεται πέρα ​​από τους τέσσερις τοίχους των κλινικών και των νοσοκομείων μας. Οι κοινωνικοί παράγοντες ή οι μη ιατρικοί καθοριστικοί παράγοντες της υγείας συνδέονται άρρηκτα με τα αποτελέσματα της υγείας και μπορούν να καθορίσουν πότε και πόσο συχνά οι ασθενείς αναζητούν φροντίδα.

Ένα από τα πολλά πλεονεκτήματα των μοντέλων περίθαλψης με βάση την αξία είναι η ικανότητα αντιμετώπισης μη ιατρικών παραγόντων κακών αποτελεσμάτων υγείας και παροχής στους ασθενείς καλύτερης ποιότητας, πιο προσιτής και πιο προσιτής φροντίδας. Πολλοί οργανισμοί που βασίζονται στην αξία τόσο στον δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό τομέα πρωτοστατούν ήδη εδώ.

Για παράδειγμα, εταιρείες όπως Μονόγραμμα Υγείας – μια εταιρεία στην οποία βοήθησα να ξεκινήσει το 2019 (και επί του παρόντος υπηρετώ ως πρόεδρος) – χρησιμοποιεί μοντέλα φροντίδας με βάση την αξία για να μεταμορφώσει τη νεφρική φροντίδα και έχει αναπτύξει πολλά υποσχόμενα πλαίσια όπου μπορούν να βελτιώσουν τα αποτελέσματα των ασθενών με ταυτόχρονη μείωση του κόστους και βελτίωση της πρόσβασης.

Όταν ρώτησα πώς το Monogram ήταν τόσο επιτυχημένο, αυτό μου είπε ο Διευθύνων Σύμβουλος Mike Uchrin:

«Το μοντέλο φροντίδας που βασίζεται στην αξία του Monogram λειτουργεί επειδή αναπτύξαμε προσεκτικά τις κλινικές μας παρεμβάσεις για να επικεντρωθούμε σε πολύ συγκεκριμένες οδούς φροντίδας που βασίζονται σε στοιχεία, οι οποίες έχουν αποδειχθεί στην κλινική έρευνα για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων υγείας των ασθενών. Ωστόσο, η πιο σημαντική πτυχή που οδήγησε την ευρεία υιοθέτηση του μοντέλου περίθαλψης με βάση την αξία του Monogram είναι ότι δομήσαμε τις λύσεις οικονομικής και κλινικής φροντίδας ώστε να ανταποκρίνονται στις κανονιστικές, κλινικές και οικονομικές ανάγκες των ασφαλιστικών προϊόντων με τα υψηλότερα ποσοστά επικράτησης νεφρών και πολυχρόνιες ασθένειες – Medicare Advantage, Dual Eligible Special Needs Plans και Medicaid Expansion Plans. Επειδή αναλαμβάνουμε βασική προγραμματική ρυθμιστική ευθύνη στο μοντέλο περίθαλψης που βασίζεται στην αξία, όπως αυτό της διαχείρισης περίπλοκων περιστατικών και ασθενειών καθώς και της διαχείρισης φαρμακευτικής θεραπείας, τα σχέδια υγείας που χρηματοδοτούνται από την κυβέρνηση μπορούν να επιταχύνουν την υιοθέτηση επειδή ενσωματώνουμε αποτελεσματικά και αποτελεσματικά τις υπηρεσίες παροχής φροντίδας του Monogram στις οικονομικές τους προσφορές, στο δίκτυο παρόχων καθώς και στα μοντέλα κλινικών προγραμμάτων περίθαλψης».   

Η πλατφόρμα φροντίδας βασισμένη στην αξία της Monogram εκπαιδεύει και υποστηρίζει τους ασθενείς παρέχοντας ολοκληρωμένες, πολυεπιστημονικές υπηρεσίες φροντίδας για χρόνια νεφρική νόσο, νεφρική νόσο τελικού σταδίου και άλλες πολυχρόνιες παθήσεις. Αυτό το μοντέλο δίνει προτεραιότητα στην αξία και την ποιότητα των υπηρεσιών. Και, με αυτόν τον τρόπο, κάνουν τη θεραπεία πιο προσιτή και βάζουν την εμπειρία των ασθενών μπροστά και στο επίκεντρο.

Για αυτές τις καινοτόμες, σύγχρονες εταιρείες, δεν είναι μόνο η εξοικονόμηση χρημάτων. Αφορά επίσης την παροχή καλύτερης ποιότητας και πρόσβασης σε φροντίδα. Και αυτή είναι η πραγματική αξία της φροντίδας που βασίζεται στην αξία: η ικανότητα αλλαγής του τρόπου με τον οποίο οι ασθενείς πλοηγούνται στον κλάδο της υγειονομικής περίθαλψης και κάνουν την υγειονομική περίθαλψη πιο προσιτή και οικονομικά προσιτή.

Οι δυνατότητες για μοντέλα πληρωμών με βάση την αξία, πιστεύω, είναι τεράστιες. Και, εάν δώσουμε προτεραιότητα στις τέσσερις βασικές συστάσεις του Συμβουλίου, αυτά τα μοντέλα έχουν τη δυνατότητα να μειώσουν συστημικά το συνολικό κόστος των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης βελτιώνοντας παράλληλα το κόστος, τις εμπειρίες και τα ταξίδια υγείας μεμονωμένων ασθενών.