Μέρος III – Στόχοι ανάπτυξης δαπανών

Αυτή είναι η τρίτη από μια σειρά τεσσάρων μερών σχετικά με την πρόσφατα δημοσιευμένη έκθεση του Συμβουλίου Υγειονομικών Υποθέσεων για Δαπάνες και Αξία Υγείας, "Οδικός χάρτης δράσης.» Κάθε κομμάτι περιγράφει λεπτομερώς έναν από τους τέσσερις τομείς προτεραιότητας της έκθεσης, η οποία παρέχει συστάσεις για το πώς οι ΗΠΑ μπορούν να υιοθετήσουν μια πιο σκόπιμη προσέγγιση για τον μετριασμό της αύξησης των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης μεγιστοποιώντας ταυτόχρονα την αξία. Το τρίτο μέρος εστιάζει στις συστάσεις μας για τον καθορισμό στόχων αύξησης των δαπανών. Διαβάστε τα μέρη πρώτο και δεύτερο εδώ και εδώ.

Η Συμβούλιο Υγειονομικών Υποθέσεων για τις δαπάνες και την αξία της υγειονομικής περίθαλψης φαινόταν ότι τα κράτη θα είναι εργαστήρια πειραματισμού πολιτικής και καινοτομίας. Ένας τομέας στον οποίο τα μέλη του Συμβουλίου αφιέρωσαν χρόνο ερευνώντας, με παρουσιάσεις από εμπειρογνώμονες σε πολλές συνεδριάσεις, είναι οι κρατικές προσπάθειες για τον καθορισμό στόχων αύξησης των δαπανών. Δύο πολιτείες έχουν πρωτοστατήσει σε αυτόν τον τομέα: το Μέριλαντ και η Μασαχουσέτη.

Το παράδειγμα του Μέριλαντ

Το Μέριλαντ έχει μια μακρόχρονη ιστορία στον καθορισμό στόχων ανάπτυξης που χρονολογείται από τη δεκαετία του 1970, όταν καθιέρωσαν τον καθορισμό του ποσοστού όλων των πληρωτών για τις πληρωμές των νοσοκομείων. Ενεργοποιήθηκε από μια παραίτηση από το Medicare, το Μέριλαντ εξαιρέθηκε από ορισμένους ομοσπονδιακούς κανονισμούς υγειονομικής περίθαλψης με αντάλλαγμα τη διασφάλιση ότι οι πληρωμές εσωτερικών ασθενών ανά εισαγωγή στο Medicare αυξάνονταν με ρυθμό χαμηλότερο από τον εθνικό ρυθμό ανάπτυξης. Το κράτος όρισε τους συντελεστές για τις νοσοκομειακές υπηρεσίες και όλοι οι τρίτοι πλήρωναν το ίδιο ποσό. Αυτή η προσπάθεια εξελίχθηκε το 2014 σε παγκόσμιο προϋπολογισμό νοσοκομείων που περιλάμβανε νοσοκομειακές υπηρεσίες εσωτερικού και εξωτερικού. Κάτω από αυτό που έγινε γνωστό ως Maryland Μοντέλο All-Payer, το κράτος δημιούργησε έναν μελλοντικό ετήσιο προϋπολογισμό για κάθε νοσοκομείο με βάση τις ιστορικές τάσεις των δαπανών, σύμφωνα με τον οποίο τα ετήσια έσοδα υπόκεινται σε ένα σταθερό ανώτατο όριο. Τα νοσοκομεία συνέχισαν να λαμβάνουν πληρωμές αμοιβής για υπηρεσία, αλλά είχαν τη δυνατότητα να προσαρμόζουν τα ονομαστικά ποσά των τιμών τους καθ' όλη τη διάρκεια του έτους, ώστε να παραμένουν εντός του προϋπολογισμού.

Καθώς εξετάσαμε αυτό το καινοτόμο μοντέλο, στραφήκαμε στα δεδομένα. Η ομάδα μας βρήκε συναρπαστικό α έκθεση 2019 από το CMS που αξιολογούσε το μοντέλο Maryland All-Payer Model που έδειξε σε διάστημα πέντε ετών 2.8 τοις εκατό πιο αργή αύξηση των δαπανών του Medicare από ό,τι σε μια αντίστοιχη ομάδα σύγκρισης, η οποία απέφερε σχεδόν 1 δισεκατομμύριο δολάρια σε εξοικονόμηση στο Medicare (σε σχέση με τις δαπάνες της ομάδας σύγκρισης). Άλλο ένα θετικό αποτέλεσμα Βρέθηκε CMS ήταν ότι «σχεδόν όλα τα νοσοκομεία επένδυσαν στον συντονισμό περίθαλψης, τον προγραμματισμό εξιτηρίων, τη στελέχωση κοινωνικής εργασίας, τα προγράμματα μετάβασης στην περίθαλψη ασθενών και τη συστηματική χρήση σχεδίων φροντίδας ασθενών» ως απάντηση στο μοντέλο. Το 2019, το Μέριλαντ βασίστηκε στην επιτυχία του και μεταπήδησε σε ένα μοντέλο Συνολικού Κόστους Φροντίδας, το οποίο επέκτεινε τη ρύθμιση του ποσοστού περαιτέρω σε μη νοσοκομειακούς παρόχους. Εξακολουθούμε να μαθαίνουμε τον αντίκτυπο αυτής της νέας επανάληψης.

Το παράδειγμα της Μασαχουσέτης

Στη Μασαχουσέτη, μια άλλη προσέγγιση για τις αργές δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης έχει αναληφθεί από την Επιτροπή Πολιτικής Υγείας της Μασαχουσέτης (HPC), μια ανεξάρτητη κρατική υπηρεσία που ιδρύθηκε με νομοθεσία το 2012. Με τα ποσοστά δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη της πολιτείας να υπερβαίνουν ιστορικά τον εθνικό μέσο όρο, η Μασαχουσέτη ανέθεσε στην Επιτροπή για να το διατηρήσει σε ευθυγράμμιση με τη συνολική οικονομική ανάπτυξη του κράτους. Το Συμβούλιο Επιτρόπων της HPC θέτει ένα ετήσιο σημείο αναφοράς για την αύξηση του κόστους υγειονομικής περίθαλψης, έναν εθνικό στόχο για το ρυθμό αύξησης των συνολικών δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη, το οποίο περιλαμβάνει όλα τα ιατρικά έξοδα που καταβάλλονται σε ιδιωτικούς και δημόσιους πληρωτές, ποσά επιμερισμού του κόστους ασθενούς και καθαρό κόστος ιδιωτικής ασφάλισης. Επιπλέον, η Επιτροπή έχει εξουσίες παρακολούθησης και επιβολής για την αντιμετώπιση των ακραίων δαπανών. Μέχρι στιγμής το κράτος είχε ανάμεικτα αποτελέσματα, διατηρώντας σταθερά και επιτυχώς την ανάπτυξη κάτω από τον εθνικό μέσο όρο, αλλά σε μερικά χρόνια ξεπερνώντας το σημείο αναφοράς.

Ένα από τα μέλη του Συμβουλίου μας, ο οικονομολόγος της υγειονομικής περίθαλψης του Χάρβαρντ Ντέιβιντ Κάτλερ, είναι μέλος αυτής της Επιτροπής και μοιράστηκε τις σημαντικές εμπειρίες του με την ομάδα μας.

Ο David μου είπε: «Έχοντας έναν στόχο αύξησης των δαπανών εστιάζει την προσοχή του κλινικού προσωπικού και των πληρωτών στην επείγουσα ανάγκη εξοικονόμησης χρημάτων. Αντιπροσωπεύει μια δέσμευση για τη διατήρηση της οικονομικής προσιτότητας της υγειονομικής περίθαλψης που εξηγεί τι περιμένει το κοινό από τον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. Βοηθά επίσης την κυβέρνηση να κατανοήσει τι χρειάζεται ο τομέας της υγείας για να μειώσει το κόστος». Συνέχισε, «Στη Μασαχουσέτη, βρήκαμε ότι ο στόχος και οι γύρω δράσεις που εμπνέονται από αυτόν είναι ουσιαστικές για τη μείωση της αύξησης των ιατρικών δαπανών».

Αναφορά συστάσεων

Λαμβάνοντας υπόψη τις ενέργειες σύγκλησης του Μέριλαντ και της Μασαχουσέτης, σκεφτήκαμε στο δικό μας αναφέρουν ότι: «Ένα συστατικό που λείπει στις προσπάθειες των ΗΠΑ να μετριάσουν την αύξηση των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη είναι ένας τόπος για συλλογική δράση». Κάποια άλλα κράτη φαίνεται να συμφωνούν. Εκτός από το Μέριλαντ και τη Μασαχουσέτη, η Καλιφόρνια, το Κονέκτικατ, το Ντέλαγουερ, η Νεβάδα, το Νιου Τζέρσεϊ, το Όρεγκον, το Ρόουντ Άιλαντ και η Ουάσιγκτον εξετάζουν ή εφαρμόζουν ενεργά πρωτοβουλίες για τον μετριασμό των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη μέσω καθορισμού στόχων.

Το Συμβούλιο ενθαρρύνει αυτόν τον τύπο κρατικής δράσης, με ομοσπονδιακή υποστήριξη, να συγκαλέσει τα ενδιαφερόμενα μέρη να συμμετάσχουν στη συλλογή, ανάλυση και συζήτηση των απαραίτητων δεδομένων που μπορεί να ωθήσουν τον καθορισμό, την παρακολούθηση και την επιβολή στόχων αύξησης των δαπανών για την υγεία που μετρώνται κατάλληλα σε σχέση με την οικονομική ανάπτυξη. Η αναφορά μας περιγράφει τέσσερις συστάσεις για την ενεργοποίηση αυτής της προσέγγισης:

· Ρύθμιση στόχου αύξησης δαπανών με υποστήριξη δεδομένων – Τα κράτη ενθαρρύνονται να αναπτύξουν ρυθμούς-στόχους αύξησης των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης σε σχέση με το μέγεθος της οικονομίας τους και σύμφωνα με τους κρατικούς στόχους της ισότητας, της οικονομικής προσιτότητας και της πρόσβασης. Αυτό μπορεί να γίνει μεμονωμένα, σε συντονισμό με άλλες πολιτείες ή με την ομοσπονδιακή κυβέρνηση και ο μηχανισμός μπορεί να είναι μια προμήθεια παρόμοια με αυτές που χρησιμοποιούνται στο Μέριλαντ ή τη Μασαχουσέτη ή μέσω άλλων αποκλειστικών ή προϋπαρχουσών δομών. Η διακυβέρνηση πρέπει να γίνεται από διάφορους ενδιαφερόμενους φορείς και με δημόσια διαφάνεια. Οι στόχοι ανάπτυξης μπορούν να συνδεθούν με έναν βασικό οικονομικό δείκτη, όπως το ακαθάριστο κρατικό προϊόν, το εισόδημα των νοικοκυριών, οι μισθοί ή ο δείκτης τιμών καταναλωτή.

· Παρακολούθηση της αύξησης των δαπανών με υποστήριξη δεδομένων – Τα κράτη που υιοθετούν στόχους αύξησης των δαπανών θα πρέπει να αναπτύξουν μια οντότητα παρακολούθησης – που θα παρέχεται μέσω νομοθεσίας ή εκτελεστικής δράσης – για να εξαναγκάζει δεδομένα από τους ενδιαφερόμενους και να παρακολουθεί την απόδοση σε σχέση με τον στόχο. Αυτό το στοιχείο είναι απαραίτητο για την κατανόηση της διακύμανσης των δαπανών και των υψηλών ρυθμών ανάπτυξης και των παραγόντων τους, για τον εντοπισμό συγκεκριμένων ενδιαφερόμενων μερών που αντιμετωπίζουν υψηλές δαπάνες ή ανάπτυξη και για τον εντοπισμό ανισοτήτων μεταξύ των υποομάδων του πληθυσμού.

· Επιβολή των στόχων αύξησης των δαπανών με υποστήριξη δεδομένων – Για να είναι αποτελεσματικοί οι στόχοι, πρέπει να υπάρχει μηχανισμός επιβολής. Οι ενέργειες επιβολής μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με την οντότητα (όπως πληρωτή ή σύστημα υγείας) και το επιθυμητό αποτέλεσμα και μπορεί να περιλαμβάνουν δημόσια αναφορά δεδομένων, δημόσια αιτιολόγηση δαπανών ή τιμών, σχέδια βελτίωσης απόδοσης ή άμεσα πρόστιμα και άλλες κυρώσεις. Η Επιτροπή της Μασαχουσέτης έχει χρησιμοποιήσει κατά κύριο λόγο μια στρατηγική «ονοματοδοσίας και ντροπής» ως τρόπο για να ενθαρρύνει τους πληρωτές και τους παρόχους να περιορίσουν τις ακραίες δαπάνες, αν και πιο πρόσφατα η Επιτροπή εφάρμοσε ένα σχέδιο βελτίωσης της απόδοσης για ένα μεγάλο σύστημα υγείας. Όπως δείχνει η εμπειρία της Μασαχουσέτης, οι μηχανισμοί επιβολής μπορεί να χρειαστεί να προσαρμοστούν για την αντιμετώπιση διαφορετικών καταστάσεων.

· Ομοσπονδιακή υποστήριξη για την υποδομή δεδομένων – Η υποδομή δεδομένων που απαιτείται για την υλοποίηση των στόχων αύξησης των δαπανών είναι δαπανηρή και απαιτεί άριστα εκπαιδευμένο προσωπικό. Συνιστούμε ομοσπονδιακή υποστήριξη σε πολιτείες που έχουν δεσμευτεί να αναλάβουν αυτό το έργο. Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση μπορεί επίσης να παρέχει κοινά πρότυπα δεδομένων και τη διάδοση των βέλτιστων πρακτικών.

Εστιάσαμε στα κράτη λόγω της προϋπάρχουσας δραστηριότητάς τους σε αυτόν τον χώρο και της ικανότητάς τους να εφαρμόζουν αυτές τις αλλαγές πολιτικής πιο ευκίνητα, καθώς και λόγω της διακριτικής κατανόησής τους για τις ανάγκες του πληθυσμού τους. Ωστόσο, υπάρχουν επίσης μειονεκτήματα σε μια κρατική προσέγγιση, συμπεριλαμβανομένης της δημιουργίας ενός ακόμη μεγαλύτερου συνονθώματος διαφορετικών απαιτήσεων δεδομένων και αναφορών για πληρωτές και παρόχους που έχουν παρουσία σε πολλά κράτη. Θα βλέπαμε επίσης διακύμανση στην εφαρμογή καθώς ορισμένες πολιτείες –όπως με την επέκταση του Medicaid– θα επιλέξουν να μην συμμετάσχουν.

Υπάρχουν επίσης ορισμένοι τομείς των τιμών της υγειονομικής περίθαλψης όπου οι πολιτείες έχουν ελάχιστο έλεγχο, συμπεριλαμβανομένων των ενεργειών των αυτοασφαλισμένων εργοδοτών και καταπιστεύσεων, και πτυχές των τιμών των φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των ομοσπονδιακών διπλωμάτων ευρεσιτεχνίας. Για αυτούς τους λόγους, το Συμβούλιο ενθαρρύνει τα κράτη που συμμετέχουν σε αυτό το έργο να επιδιώξουν τον ομοσπονδιακό συντονισμό και τη διαλειτουργικότητα μεταξύ των κρατών για να μειώσουν τον φόρτο υποβολής εκθέσεων για τους φορείς πολλών κρατών.

Έκθεση μειοψηφίας

Αυτές οι ανησυχίες ήταν μέρος του λόγου που ένα υποσύνολο μελών του Συμβουλίου εξέδωσε γνώμη μειοψηφίας σχετικά με τους στόχους που είχαν τεθεί για την αύξηση των δαπανών του κράτους, η οποία συμπεριλήφθηκε στην τελική Έκθεση Υγειονομικών Υποθέσεων. Λόγω κάποιων αμφιβολιών ότι αυτά τα μοντέλα θα ήταν κατάλληλα για όλα τα κράτη, δεδομένου του μεγάλου εύρους γεωγραφικής ποικιλομορφίας, μεγέθους πληθυσμού, κρατικών προϋπολογισμών και πολιτικού κλίματος, το πλήρες Συμβούλιο δεν υποστήριξε αυτήν την προσέγγιση. Είναι το μόνο τμήμα των συστάσεων όπου καταγράφηκε μια έκθεση μειοψηφίας, την οποία συνυπέγραψα.

Η άποψη της μειοψηφίας δεν απέρριψε κατηγορηματικά τους ρυθμούς αύξησης των δαπανών, αλλά αντίθετα συνιστούσε να περιμένουμε περισσότερα δεδομένα πριν ενθαρρύνει τη συμμετοχή και από τις 50 πολιτείες. Σημειώσαμε, «Φαίνεται πολύ συνετό να κοιτάξουμε σε αυτούς τους πρώτους κινητήριους παράγοντες για να δημιουργήσουν τα απαραίτητα στοιχεία για την υποστήριξη ή την απόρριψη του καθορισμού στόχων, ώστε τα υπόλοιπα κράτη να μπορούν να μάθουν από την εμπειρία τους». Καθώς ορισμένες πολιτείες βλέπουν ρυθμούς ανάπτυξης τόσο χαμηλούς όσο ένα τοις εκατό την περίοδο 2013-2019, ενδέχεται να μην είναι κατάλληλα για τις επενδύσεις υποδομής δεδομένων μεγάλης κλίμακας, στελέχωσης και συστημάτων υγείας που απαιτούνται για την αποτελεσματική υιοθέτηση στόχων ανάπτυξης.

Επίσης, εκφράσαμε την ανησυχία μας ότι αυτή η προσέγγιση ήταν σε αντίθεση με ορισμένες από τις άλλες συστάσεις της έκθεσής μας – συγκεκριμένα, μείωση του διοικητικού κόστους και αποφυγή παρεμβάσεων τιμολόγησης σε ανταγωνιστικές αγορές υγειονομικής περίθαλψης.

Κοιτάζοντας μπροστά

Καθώς όλο και περισσότερα κράτη ξεκινούν την πρόκληση του καθορισμού στόχων αύξησης των δαπανών, θα έχουμε την ευκαιρία να μάθουμε από μια σημαντική αύξηση στη συλλογή και παρακολούθηση δεδομένων που θα ενημερώσει τις αποφάσεις μας για την υγειονομική περίθαλψη και θα μας επιτρέψει να εξυπηρετήσουμε καλύτερα τους πληθυσμούς ασθενών μας. Είτε υιοθετούμε στόχους ανάπτυξης σε όλες τις πολιτείες, σε ομοσπονδιακό επίπεδο, είτε αυστηρά ανάλογα με τις ανάγκες, αυτό είναι ένα εργαλείο που θα πρέπει να αξιολογηθεί περαιτέρω όταν εξετάζουμε τρόπους μετριασμού της υπερμεγέθους, συστημικής αύξησης των δαπανών για την υγεία.