Μέρος Ι – Διοικητικά Απόβλητα και Αναποτελεσματικότητα

Αυτή είναι η πρώτη από μια σειρά τεσσάρων μερών σχετικά με την πρόσφατα δημοσιευμένη έκθεση του Συμβουλίου Υγειονομικών Υποθέσεων σχετικά με τις δαπάνες και την αξία της υγειονομικής περίθαλψης, "Οδικός χάρτης δράσης.» Κάθε κομμάτι θα περιγράφει λεπτομερώς έναν από τους τέσσερις τομείς προτεραιότητας της έκθεσης, η οποία παρέχει συστάσεις για το πώς οι ΗΠΑ μπορούν να υιοθετήσουν μια πιο σκόπιμη προσέγγιση για τον μετριασμό της αύξησης των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης μεγιστοποιώντας παράλληλα την αξία.

Τον Φεβρουάριο του 3^rd, το Συμβούλιο Υποθέσεων Υγείας για τις δαπάνες και την αξία της υγειονομικής περίθαλψης δημοσίευσε την έκθεσή του, «Οδικός χάρτης δράσης.» Είναι το αποκορύφωμα τεσσάρων ετών μελέτης, συζήτησης και συνεργασίας μεταξύ 21 ειδικών στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης, ο καθένας από τους οποίους αντιπροσωπεύει διαφορετικούς τομείς του κλάδου. Στόχος μας ήταν να ακολουθήσουμε μια αμερόληπτη, βασισμένη σε στοιχεία προσέγγιση για την κατανόηση των αυξανόμενων δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη του έθνους μας, την αξία που παίρνουμε από αυτές τις δαπάνες και να κάνουμε συστάσεις για το πώς μπορούμε να μεγιστοποιήσουμε την αξία, επιβραδύνοντας παράλληλα την αύξηση των δαπανών.

Υπηρέτησα ως συμπρόεδρος αυτής της προσπάθειας, μαζί με την πρώην Επίτροπο του FDA, Δρ. Margaret Hamburg. Όταν ξεκινήσαμε για πρώτη φορά αυτό το ταξίδι τον Ιανουάριο του 2019, ξέραμε ότι θα ήταν μια δύσκολη πρόκληση – η χαλάρωση των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη ήταν ένας διακηρυγμένος στόχος των υπευθύνων χάραξης πολιτικής εδώ και δεκαετίες, με λίγα να δείξουν γι' αυτό. Ωστόσο, το καθήκον μας έγινε ακόμη πιο περίπλοκο με τις αναταραχές στην υγεία που προκάλεσε η πανδημία και από τον απαραίτητο προβολέα στις ανισότητες σε όλες τις πτυχές της αμερικανικής ζωής –συμπεριλαμβανομένης της υγειονομικής περίθαλψης– που προέκυψε από την τραγική δολοφονία του Τζορτζ Φλόιντ. Καθώς ο κόσμος γύρω μας άλλαζε, εργαστήκαμε για να προσαρμοστούμε και παρατείναμε το έργο του Συμβουλίου μας κατά ένα χρόνο. Δημοσιεύσαμε την έκθεσή μας αυτόν τον μήνα, προϊόν τεσσάρων ετών έρευνας και συνεργασίας.

Δώσαμε προτεραιότητα στη δημιουργία μιας αναφοράς που θα μπορούσε να αναληφθεί αμέσως για δράση, να μην αφεθεί στο ράφι, και θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σε κάποιο βαθμό από όλους —τόσο από τις ομοσπονδιακές όσο και από τις κρατικές ρυθμιστικές αρχές, από παρόχους και πληρωτές και από τον ιδιωτικό τομέα γενικότερα— και θα μπορούσε να συγκεντρώσει υποστήριξη και από τα δύο πολιτικά κόμματα.

Εστιάζοντας στην αλλαγή στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλάβαμε προτάσεις που θα επηρεάσουν τους προσδιορισμένους μοχλούς: τιμή της φροντίδας, τόμος της φροντίδας, μείγμα των υπηρεσιών, και ανάπτυξη τιμής και όγκου. Μετά από εκτενή μελέτη, συναντήσεις και συνομιλίες με εξωτερικούς ειδικούς, επικεντρωθήκαμε σε τέσσερις τομείς προτεραιότητας:

· διοικητικός εξορθολογισμός,

· ρύθμιση τιμών και υποστήριξη του ανταγωνισμού,

· στόχους αύξησης των δαπανών και

· πληρωμή βάσει αξίας.

Αυτό το κομμάτι περιγράφει τις προτεινόμενες ενέργειες για τον εξορθολογισμό της διοίκησης.

Καθορισμός διοικητικών δαπανών και αποβλήτων: Πεδίο του προβλήματος

Για κάθε τομέα πολιτικής που αντιμετωπίσαμε, αρχικά προσπαθήσαμε να τον ορίσουμε. Εξετάσαμε τις διοικητικές δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη, όπως περιγράφεται σε ένα από τα υποστηρικτικά σλιπ για την τελική μας αναφορά, να είναι «δύο κύριες κατηγορίες: έξοδα τιμολόγησης και ασφάλισης, τα οποία περιλαμβάνουν διαχείριση αποζημιώσεων, κλινική τεκμηρίωση και κωδικοποίηση, και προηγούμενη εξουσιοδότηση, και έξοδα μη τιμολόγησης και ασφάλισης, τα οποία μπορούν να θεωρηθούν ως γενικά γενικά έξοδα της επιχείρησης και περιλαμβάνουν τη διασφάλιση ποιότητας, τους ειδικούς φόρους κατανάλωσης και τα κέρδη και το κόστος πιστοποίησης». Πιο συνοπτικά, ο διάσημος οικονομολόγος της υγειονομικής περίθαλψης του Χάρβαρντ και μέλος του Συμβουλίου Ντέιβιντ Κάτλερ ονόμασε, «το μη κλινικό κόστος λειτουργίας ενός ιατρικού συστήματος».

Αναμφίβολα, μέρος αυτών των διοικητικών δαπανών είναι ουσιαστικό για τις λειτουργίες των συστημάτων. Σίγουρα όμως υπάρχουν τεράστιες σπατάλες, τις οποίες ορίσαμε ως δαπάνες που δεν συμβάλλουν με κανέναν τρόπο στα αποτελέσματα της υγείας.

Χαρακτηριστικό εκτιμήσεις 15 - 30 τοις εκατό των συνολικών εθνικών δαπανών για την υγεία στη διοίκηση, με τουλάχιστον το ήμισυ αυτών των δαπανών να αποδεικνύεται αναποτελεσματικές ή σπάταλες. Αυτό σημαίνει ότι 300 – 600 δισεκατομμύρια δολάρια σπαταλούνται κάθε χρόνο.

Όπως εξήγησε ο μέντοράς μου, ο οικονομολόγος της υγειονομικής περίθαλψης του Πρίνστον, Δρ. Uwe Reinhardt στο βιβλίο του Τιμές έξω, «Καμία άλλη χώρα μεταξύ των ανεπτυγμένων οικονομιών δεν ξοδεύει σχεδόν τόσα σε διοικητικά έξοδα για την υγειονομική περίθαλψη όσο οι Ηνωμένες Πολιτείες». Μια πρόσφατη ανάλυση από το Ίδρυμα Peterson διαπίστωσε ότι οι ΗΠΑ δαπανούν πάνω από 1,000 δολάρια ανά άτομο για διοικητικά έξοδα, «πέντε φορές περισσότερα από τον μέσο όρο άλλων πλούσιων χωρών και περισσότερα από όσα ξοδεύουμε για προληπτική ή μακροπρόθεσμη υγειονομική περίθαλψη».

Η κλίμακα της αύξησης των διοικητικών δαπανών μας αποτυπώθηκε περαιτέρω ένα κομμάτι από τον Δρ. Robert Kocher που δημοσιεύτηκε το 2013 στην Επιχειρηματική αναθεώρηση του Χάρβαρντ. Αυτός και οι συνάδελφοί του διαπίστωσαν ότι σε διάστημα 22 ετών (1990 – 2012), υπήρξε αύξηση 75% στον αριθμό των εργαζομένων στο σύστημα υγείας της χώρας μας, αλλά η συντριπτική πλειοψηφία (95%) ήταν σε θέσεις μη γιατρών. Στην πραγματικότητα, για κάθε γιατρό υπήρχαν δεκαέξι μη γιατροί εργαζόμενοι, και 10 από αυτούς ήταν «καθαρά διοικητικό και διοικητικό προσωπικό, υπάλληλοι υποδοχής και πληροφόρησης και υπάλληλοι γραφείου». Το τεράστιο μέγεθος του διοικητικού σκέλους της αμερικανικής υγειονομικής περίθαλψης είχε γίνει τρομακτικό.

Τελικά, ήταν τα δεδομένα που μας ανάγκασαν να αντιμετωπίσουμε αυτόν τον τομέα των δαπανών. Αλλά όλοι είχαμε επίσης τις δικές μας ανέκδοτες ιστορίες για τις προκλήσεις που αντιμετωπίσαμε στους χώρους εργασίας μας με αυξημένες ρυθμιστικές απαιτήσεις, χρονοβόρα ηλεκτρονικά αρχεία υγείας και εκτενή χαρτιά τιμολόγησης, διαπιστευτηρίων και προηγούμενης έγκρισης. Η περιττή επανάληψη και η γραφειοκρατία είναι συχνές. Τα δεδομένα ταιριάζουν με τις δικές μας βιωμένες εμπειρίες στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης.

Οι Συστάσεις

Διοικητικός Εξορθολογισμός: Τυποποίηση Διαδικασιών

Ενώ το «σωστό» ποσό που πρέπει να δαπανηθεί για τη διοίκηση μπορεί να είναι προς συζήτηση, το Συμβούλιο συμφώνησε ευρέως ότι η τρέχουσα πορεία δαπανών μας ήταν υπερβολική και ήταν ώριμη για δράση.

Πρώτον, επικεντρωθήκαμε στον εξορθολογισμό των διαδικασιών για τέσσερις τομείς υψηλού κόστους: καταλόγους παρόχων, διαπιστευτήρια και προηγούμενη εξουσιοδότηση, καθώς και για την επεξεργασία αξιώσεων, αναγνωρίζοντας ότι καθεμία δημιουργεί μια αξιοσημείωτη επιβάρυνση που θα μπορούσε να απλοποιηθεί με ορισμένα βήματα τεχνολογίας που θα τυποποιούσαν ροή δεδομένων. Η πρώτη μας σειρά συστάσεων είναι η εξής:

· Συλλογή δεδομένων για καταλόγους παρόχων – Η πολιτειακή και ομοσπονδιακή νομοθεσία απαιτούν τα προγράμματα υγείας να παρέχουν στα μέλη καταλόγους πληροφορίες για παρόχους εντός δικτύου, οι οποίες θα μπορούσαν να βελτιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας μια ενιαία πλατφόρμα για την ανταλλαγή πληροφοριών καταλόγου. Επί του παρόντος, εκτιμάται ότι η διατήρηση καταλόγων παρόχων κοστίζει στις ιατρικές πρακτικές έως και 2.76 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως, με μια ενιαία πλατφόρμα εξοικονομεί πρακτικές στις ΗΠΑ τουλάχιστον 1.1 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως.

· Συλλογή δεδομένων για την υποστήριξη της πιστοποίησης των παρόχων – Τόσο τα νοσοκομεία όσο και τα σχέδια υγείας πραγματοποιούν πιστοποίηση για να διασφαλίσουν ότι οι πάροχοι είναι ενημερωμένοι σχετικά με την εκπαίδευση και την αδειοδότηση, αλλά όπως μπορεί να επιβεβαιώσει οποιοσδήποτε γιατρός, βοηθός ιατρού ή νοσηλευτής, μπορεί να είναι μια μακρά διαδικασία που τους αφήνει στο περιθώριο να περιμένουν έγκριση όταν θα μπορούσε να χορηγεί φροντίδα. Η χρήση μιας ενιαίας πλατφόρμας για τη διευκόλυνση της διαπίστευσης με πολλαπλά σχέδια υγείας μπορεί να εξοικονομήσει τις κλινικές πρακτικές σχεδόν 40% στο κόστος διαπίστευσης ανά μήνα, ενώ απλοποιεί τη διαδικασία.

· Κεντρική Επεξεργασία Αξιώσεων – Σχεδιασμένο σύμφωνα με το αυτόματο γραφείο συμψηφισμού του τραπεζικού κλάδου, το οποίο επιτρέπει την ασφαλή, τυποποιημένη μεταφορά χρημάτων ή χρηματοοικονομικών προϊόντων μεταξύ δύο μερών, ένα κεντρικό γραφείο συμψηφισμού αξιώσεων υγειονομικής περίθαλψης θα τυποποιεί την ηλεκτρονική μετάδοση των πληροφοριών χρέωσης μεταξύ παρόχων και πληρωτών. Ο David Cutler του Χάρβαρντ έχει υπολογίσει ότι αυτή η προσέγγιση θα μπορούσε να εξοικονομήσει συντηρητικά 300 εκατομμύρια δολάρια ετησίως και να μειώσει αποτελεσματικά την απάτη στο σύστημα.

· Συλλογή δεδομένων για την υποστήριξη της προηγούμενης εξουσιοδότησης – Αν και η προηγούμενη έγκριση μπορεί να είναι σημαντική για τη διαχείριση του κόστους και τη διασφάλιση της κατάλληλης χρήσης, είναι επίσης επαχθής για τους κλινικούς γιατρούς. Αυτό μπορεί πρώτα να απλοποιηθεί απαιτώντας προηγούμενη εξουσιοδότηση να γίνεται ηλεκτρονικά, αντί μέσω τηλεφώνου ή φαξ. Ορισμένες πολιτείες όπως η Μασαχουσέτη και το Μίσιγκαν λαμβάνουν ήδη μέτρα για την αυτοματοποίηση ή την τυποποίηση αυτής της διαδικασίας.

Διοικητικός Εξορθολογισμός: Εναρμόνιση Μέτρων Ποιότητας

Τέλος, σε αυτόν τον τομέα προτεραιότητας, το Συμβούλιο συνιστά την ανάληψη δράσης για την υπερβολική και διπλή σειρά μετρήσεων που απαιτείται από τους παρόχους μετρήσεων για την καταγραφή:

· Μακροπρόθεσμη Εναρμόνιση Μέτρων Ποιότητας – Εμείς στο Συμβούλιο υποστηρίζουμε ευρέως την ποιότητα, τα δεδομένα και τις μετρήσεις, αλλά συμφωνούμε ότι ο υπερβολικός αριθμός και η μπερδεμένη ποικιλομορφία μετρήσεων ποιότητας σήμερα μειώνουν σημαντικά την ικανότητά μας να ερμηνεύουμε αποτελεσματικά τα δεδομένα σε όλα τα συστήματα και επιβαρύνουν άσκοπα τους παρόχους. Για παράδειγμα, το CMS χρησιμοποιεί περισσότερα από 2,200 μέτρα και μετρήσεις μόνο στα προγράμματά του. Μια εκτίμηση ανέφερε το κόστος αναφοράς ποιότητας σε 15 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως για τους παρόχους - ένα σύνολο που θα μπορούσε ενδεχομένως να μειωθεί στο μισό με την τυποποίηση. Η εναρμόνιση των μετρήσεων ποιότητας έχει ευρεία υποστήριξη από τον κλάδο, αν και θα χρειαστεί συντονισμός μεταξύ πολλών ενδιαφερομένων.

Η ανάγκη, τα παραδείγματα και τα επόμενα βήματα

Ο συνάδελφος και φίλος μου, ο οικονομολόγος υγειονομικής περίθαλψης της Vanderbilt, Λάρι Βαν Χορν, έχει υποστηρίξει εδώ και καιρό ότι, «Ένα ασφαλιστικό σύστημα είναι ο τελευταίος τρόπος που θα επιλέξατε να χρηματοδοτήσετε ή να πληρώσετε για οτιδήποτε». Και αν ξεκινούσαμε από το μηδέν, πιθανότατα θα επανασχεδιάζαμε το τρέχον σύστημά μας. Αλλά ρεαλιστικά δουλεύοντας μέσα στα όρια της σημερινής δομής, μπορούμε να ξεκινήσουμε απλοποιώντας ορισμένα από τα διοικητικά βάρη που έχουν δημιουργηθεί σε μεγάλο βαθμό για να υποστηρίξουν τον περίπλοκο μηχανισμό τιμολόγησης και ασφάλισης που χρηματοδοτεί την υγειονομική περίθαλψη. Αυτό είναι ένα «χαμηλό φρούτο» που μπορούν να πάρουν πίσω οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής, οι ρυθμιστικές αρχές και τα στελέχη της υγειονομικής περίθαλψης.

Μπορεί επίσης να χρησιμεύσει ως οδηγός για καινοτόμους και επιχειρηματίες του ιδιωτικού τομέα που αναζητούν τρόπους βελτίωσης της αποτελεσματικότητας και της παραγωγικότητας στον τομέα της υγείας μας. Σκεπτόμενος τη δική μου εμπειρία μέσω της Frist Cressey Ventures, συνεργαζόμαστε με έναν αριθμό εταιρειών που υποστηρίζουν την τεχνολογία που συμπιέζουν τα απόβλητα και κάνουν τη διαφορά στο φόρτο διοικητικής υγειονομικής περίθαλψης:

· Ένα παράδειγμα είναι μνήμη Health, η οποία συνεργάζεται με παρόχους, πληρωτές και φαρμακευτικούς οργανισμούς για να ψηφιοποιήσει τις υπάρχουσες κλινικές ροές εργασίας για να επιτρέψει πρωτοβουλίες απομακρυσμένης φροντίδας, να υποστηρίξει τη συμμετοχή των μελών και να επιταχύνει τις λειτουργίες κλινικών δοκιμών. Η πλατφόρμα της εταιρείας ενσωματώνει και αυτοματοποιεί πολύπλοκες ροές εργασιών φροντίδας, υποστηρίζοντας ομάδες φροντίδας δοκιμάζοντας έξυπνα τις ανησυχίες και τα δεδομένα που αναφέρθηκαν από τους ασθενείς στα κατάλληλα μέλη της ομάδας φροντίδας και παρέχοντας στους ασθενείς προληπτική, αμφίδρομη επικοινωνία στα ταξίδια φροντίδας τους.

· Άλλο είναι DexCare, μια πλατφόρμα βελτιστοποίησης πρόσβασης που προσφέρει στα συστήματα υγείας την υποδομή που απαιτείται για την κλιμάκωση και τη βελτιστοποίηση της ψηφιακά ενεργοποιημένης φροντίδας σε ένα ευρύ φάσμα επιχειρηματικών γραμμών, εξαλείφοντας έτσι τη σπατάλη και την αναποτελεσματικότητα των αποσιωπημένων διοικητικών και διαχειριστικών λειτουργιών.

· Επιστολή Υγείας κάνει επίσης τη διαφορά σε αυτόν τον χώρο. Χρησιμοποιεί τεχνολογία για να αφαιρέσει τις εγκόσμιες και χρονοβόρες διοικητικές εργασίες από τους ώμους των κλινικών γιατρών, αξιοποιώντας την αξία των κλινικών δεδομένων μέσω του συνδυασμού τεχνολογίας που βασίζεται στην τεχνητή νοημοσύνη και μιας διεπιστημονικής ομάδας ειδικών. Το αποτέλεσμα είναι υψηλής ποιότητας, αξιόπιστα σύνολα δεδομένων για χρήση στις πρωτοβουλίες ενός οργανισμού υγειονομικής περίθαλψης για να λειτουργήσει πιο αποτελεσματικά, να βελτιστοποιήσει την παροχή φροντίδας, να βελτιώσει τα αποτελέσματα των ασθενών και να επιτρέψει στους κλινικούς ιατρούς να ασκούν το επάγγελμά τους στην κορυφή της άδειας τους.

Αυτά είναι μόνο μερικά παραδείγματα στη δική μου σφαίρα καινοτόμων του ιδιωτικού τομέα που κάνουν τη διαφορά. Αλλά για αλλαγές μεγάλης κλίμακας, θα χρειαστούμε δέσμευση και δέσμευση στην κορυφή της ομοσπονδιακής και πολιτειακής κυβέρνησης, και από τα κορυφαία, παλαιού τύπου συστήματα υγειονομικής περίθαλψης.

Με φόντο τη συζήτηση για το ανώτατο όριο του χρέους που χρωματίζει το σημερινό πολιτικό κλίμα, ενθαρρύνουμε τους νομοθέτες να ανατρέξουν στην έκθεσή μας για συστάσεις που μπορούν να επιτύχουν πραγματική εξοικονόμηση υγειονομικής περίθαλψης καθώς αντιμετωπίζουν τις αυξανόμενες ομοσπονδιακές δαπάνες. Ομοίως, ελπίζουμε ότι τα κράτη, τα εργαστήρια της δημοκρατίας, θα αναλάβουν επίσης αυτή την επιβάρυνση και θα δείξουν πώς η δράση τώρα μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα και την αξία, ενώ θα επιβραδύνει αποτελεσματικά την αύξηση των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη. Ως Συμβούλιο αναγνωρίζουμε ότι η επίτευξη αυτών των αλλαγών δεν θα είναι εύκολη, αλλά προσφέρουμε αυτόν τον οδικό χάρτη για να ξεκινήσει η διαδικασία της αλλαγής.