Τα καλύτερα σχέδια υγείας της Αμερικής δέχονται άδικη επίθεση;

Πλεονέκτημα Medicare (MA) είναι το πρόγραμμα βάσει του οποίου οι ηλικιωμένοι και τα άτομα με αναπηρία μπορούν να εγγραφούν σε ιδιωτικά προγράμματα υγείας, παρόμοια με τα προγράμματα στα οποία ήταν πολλοί από αυτούς ως εργαζόμενοι. Το πρόγραμμα κατέχει μια πραγματικά μοναδική θέση στο σύστημα υγείας μας.

Υπάρχουν μόνο δύο θέσεις στο σύστημα υγειονομικής μας περίθαλψης όπου οι εγγεγραμμένοι λαμβάνουν κρατικές επιδοτήσεις ασφαλίστρων για να επιλέξουν μία φορά το χρόνο μεταξύ των ανταγωνιστικών ασφαλιστικών προγραμμάτων. Στο Ανταλλαγές Obamacare, σχέδια έχουν εξωφρενικά υψηλές εκπτώσεις, απαράδεκτα στενά δίκτυα και τα ασφάλιστρα τόσο υψηλά που σχεδόν κανένας δεν αγόραζε ασφάλιση στο μη επιδοτούμενο τμήμα της αγοράς μέχρι που το Κογκρέσο δημιούργησε ένα προσωρινή διάσωση πέρυσι.

Η Πρόγραμμα Medicare AdvantageΑντίθετα, έχει εγγράψει σχεδόν τα μισά από όλα τα επιλέξιμα άτομα και έχει ποσοστά ικανοποίησης από 90 τοις εκατό ή υψηλότερο.

Υπάρχουν καλοί λόγοι για τους οποίους το πρόγραμμα MA λειτουργεί τόσο καλά.

Το Medicare Advantage είναι το μόνο μέρος σε ολόκληρο το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης όπου τα προγράμματα υγείας ειδικεύονται σε διάφορες χρόνιες παθήσεις και διαφημίζονται για την προσέλκυση ασθενών με αυτές τις παθήσεις. Αντίθετα, δεν υπάρχει εργοδότης σε ολόκληρη τη χώρα που να επιδιώκει να προσελκύσει υπαλλήλους που έχουν διαβήτη, καρδιοπάθεια ή καρκίνο. Τα σχέδια στις ανταλλαγές Obamacare φαίνεται επίσης να μην ενδιαφέρονται για εγγεγραμμένους υψηλού κόστους. Αντίθετα, αυτά τα σχέδια μαζί με τα περισσότερα σχέδια εργοδοτών φαίνονται σχεδιασμένα να προσελκύουν τους υγιείς και να αποφεύγουν τους άρρωστους.

Στο πρόγραμμα Medicare Advantage, ένας γιατρός που ανακαλύπτει μια αλλαγή στην ιατρική κατάσταση ενός ασθενούς μπορεί να χρησιμοποιήσει αυτές τις πληροφορίες για να λάβει υψηλότερο ασφάλιστρο για αυτόν τον ασθενή. Αυτός είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους τα σχέδια MA έχουν οικονομικό συμφέρον στην ανακάλυψη ιατρικών προβλημάτων και την επίλυσή τους. Και αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο το Medicare Advantage είναι το μόνο μέρος σε ολόκληρο το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης όπου τα σχέδια υγείας ανταγωνίζονται επιθετικά για την επίλυση των προβλημάτων των ατόμων που είναι άρρωστα.

Μελέτες δείχνουν ότι τα προγράμματα MA παρέχουν συνολικά υψηλότερη ποιότητα φροντίδας με χαμηλότερο κόστος από το τέλος για την υπηρεσία Medicare. Για παράδειγμα, μια πρόσφατη μελέτη διαπίστωσε ότι τα προγράμματα MA κοστίζουν 1,704 $ λιγότερο ανά εγγεγραμμένο ετησίως, όλα τα άλλα είναι ίσα. Είναι ενδιαφέρον ότι τα προγράμματα με την υψηλότερη βαθμολογία διοικούνται από γιατρό και δεν είναι απαραίτητα HMO. IntegraNet Health στο Χιούστον είναι ένα παράδειγμα ενός σχεδίου που διοικείται από γιατρό που επιτυγχάνει πολύ υψηλές βαθμολογίες ποιότητας και πληρώνει αμοιβή για την υπηρεσία στους γιατρούς του.

Οι ηλικιωμένοι μπορούν συνήθως να εγγραφούν σε ένα πρόγραμμα MA για όχι περισσότερο από τα ασφάλιστρα του Μέρους Β (εξωτερικοί ασθενείς) και του Μέρους Δ (ναρκωτικά). Αυτό σημαίνει ότι αποφεύγουν σχεδόν $ 2,000 το χρόνο για ασφάλιση medigap, την οποία ξοδεύουν άλλοι δικαιούχοι για να καλύψουν τα κενά στο κανονικό Medicare. Λαμβάνουν επίσης πρόσθετα οφέλη όπως η ακοή, η όραση και η οδοντιατρική φροντίδα που δεν είναι διαθέσιμα στο κανονικό Medicare.

Τα σχέδια MA πληρούν επίσης το ανάγκες των περιθωριοποιημένων πληθυσμών. Δύο στους τρεις επιλέξιμους Αμερικανούς χαμηλού εισοδήματος είναι σε προγράμματα MA, μαζί με περισσότερους από τους μισούς Αφροαμερικανούς και περισσότερο από το 60% των Ισπανόφωνων.

Λοιπόν, ποιο είναι το πρόβλημα? Σε πρόσφατο ακρόαση στη Βουλή των Αντιπροσώπων, οι μάρτυρες τους είχαν σκοτώσει. Εξωτερικοί κριτικοί Θα ασχοληθώ με αυτά τα ζητήματα ένα προς ένα.

Αρνούνται τα σχέδια MA στους εγγεγραμμένους που χρειάζονται υγειονομική περίθαλψη;

Οι κριτικοί επεσήμαναν να αναφέρουν από το Γραφείο Γενικού Επιθεωρητή Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών (ΓΕΕ). Διαπίστωσε περιπτώσεις όπου τα αιτήματα των γιατρών για προηγούμενη έγκριση για ένα φάρμακο ή μια διαδικασία απορρίφθηκαν από τα σχέδια MA, παρόλο που το αίτημα ήταν σύμφωνο με τους γενικούς κανόνες του Medicare. Αν και δεν βρήκε περίπτωση άρνησης ασθενών να χρειαστούν περίθαλψη, η έκθεση ανέδειξε το φάσμα αυτής της πιθανότητας.

Ωστόσο, (1) η μελέτη εξέτασε μόνο μια χούφτα αιτήματα προηγούμενης έγκρισης (247 από έναν πληθυσμό 28 εκατομμυρίων εγγεγραμμένων) (2) από αυτά, το 95 τοις εκατό των αιτημάτων εγκρίθηκαν. και (3) από αυτά που δεν εγκρίθηκαν, μόνο το 13 τοις εκατό (33 περιπτώσεις συνολικά) ήταν αμφισβητήσιμα.

Εδώ είναι το πρόβλημα με την έκθεση OIG. ΕΝΑ η πλειοψηφία των γιατρών πείτε ότι από 15% έως 30% η φροντίδα είναι περιττή. Η προηγούμενη εξουσιοδότηση χρησιμοποιείται για την αποφυγή διαδικασιών που είναι σπάταλες και ακόμη και μη ασφαλείς. Επιπλέον, σχεδόν όλοι συμφωνούν ότι το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης μας παρέχει πάρα πολλή περίθαλψη χαμηλής αξίας και πολύ λίγη φροντίδα υψηλής αξίας. Ολόκληρο το σύστημα MA δημιουργήθηκε εν μέρει για την αντιμετώπιση αυτού του ζητήματος. Εάν τα σχέδια MA κάνουν αυτό που υποτίθεται ότι πρέπει να κάνουν, θα περιμέναμε να παρέχουν λιγότερα από ορισμένα είδη υπηρεσιών και περισσότερα άλλα είδη. Για να αξιολογηθεί το πρόγραμμα με ακρίβεια, η έκθεση OIG χρειαζόταν να συγκρίνει τα σχέδια MA με αυτό που συμβαίνει στο παραδοσιακό Medicare. Ωστόσο, αυτό είναι το είδος σύγκρισης που δεν έκανε η έκθεση του OIG.

Τα σχέδια MA επιβαρύνουν υπερβολικά την κυβέρνηση;

Οι κριτικοί επισημαίνουν επίσης να αναφέρουν από τη συμβουλευτική επιτροπή πληρωμών Medicare (MedPAC, ένα ανεξάρτητο όργανο που συμβουλεύει το Κογκρέσο). Διαπίστωσε ότι οι αξιολογήσεις των ιατρικών προβλημάτων των ασθενών («βαθμολογίες κινδύνου») είναι υψηλότερες στα προγράμματα MA από ό,τι στο παραδοσιακό Medicare – οδηγώντας σε υψηλότερες πληρωμές ασφαλίστρων. Ωστόσο, αυτό είναι αναμενόμενο. Δεδομένου ότι τα προγράμματα MA πληρώνονται περισσότερο εάν οι εγγεγραμμένοι έχουν περισσότερα προβλήματα υγείας, έχουν ένα οικονομικό κίνητρο να βρουν και να τεκμηριώσουν ιατρικά προβλήματα. Αντίθετα, ένας γιατρός με αμοιβή για την υπηρεσία ποικιλίας κήπου δεν έχει τέτοια κίνητρα και επομένως μπορεί να είναι λιγότερο προσεκτικός στη διατήρηση αρχείων ασθενών.

Στο βαθμό που οι βαθμολογίες υψηλού κινδύνου αποτελούν πρόβλημα, μέρος της απάντησης είναι η διενέργεια ελέγχων και η επιβολή προστίμων σε σχέδια υγείας που σφάλλουν υπερβολικά στην κωδικοποίηση των ασθενών. Θα πρέπει να ληφθούν πιο δραστικά μέτρα εάν πρόκειται για πραγματική απάτη. Αξίζει να ληφθεί υπόψη, ωστόσο, ότι μια εκτιμώμενη $ 60 δισ. Οι δαπάνες ενός έτους στο Medicare χάνονται λόγω απάτης – και σχεδόν όλα αυτά είναι στο κανονικό Medicare, όχι στα προγράμματα MA.

Πληρώνει η κυβέρνηση πάρα πολλά για σχέδια MA;

A Μελέτη MedPAC καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η Medicare πληρώνει 4% περισσότερο από ό,τι θα είχε ξοδέψει εάν οι εγγεγραμμένοι MA ήταν στο κανονικό Medicare. Ωστόσο, ένα μελέτη βιομηχανίας συμπεραίνει ακριβώς το αντίθετο – ότι η Medicare ξοδεύει 9% λιγότερο. Τζορτζ Χάλβορσον, πρώην Διευθύνων Σύμβουλος της Kaiser Permanente, αποκαλεί τη μελέτη MedPAC "κακή" και σημειώνει ότι τα προγράμματα MA έχουν 35 τοις εκατό λιγότερες ημέρες στα επείγοντα, 40 τοις εκατό λιγότερες ημέρες νοσηλείας και πολλές περισσότερες ηλεκτρονικές επισκέψεις.

Ακόμη και η MedPAC, παρεμπιπτόντως, λέει ότι τα σχέδια MA είναι πιο οικονομικά.

Τα σχέδια MA υποεξυπηρετούν ασθενείς που έχουν τις πιο κρίσιμες συνθήκες; Οι κριτικοί επισημαίνουν επίσης να αναφέρουν από το Γενικό Λογιστήριο (GAO) διαπιστώνοντας ότι οι ασθενείς σε προγράμματα MA είναι πιο πιθανό να διαγραφούν και να επιστρέψουν στο κανονικό Medicare κατά το τελευταίο έτος της ζωής τους. Προφανώς, αυτό είναι το σημείο στο οποίο οι ασθενείς είναι οι πιο άρρωστοι, απαιτώντας την πιο δαπανηρή φροντίδα.

Ωστόσο, το ποσοστό απεγγραφής μεταξύ αυτής της ομάδας ήταν μόνο 4.6% σε σύγκριση με 1.7% για άλλους εγγεγραμμένους. Αυτό σημαίνει ότι περισσότερο από το 95% των ασθενών τον τελευταίο χρόνο της ζωής τους δεν επέστρεψαν στο κανονικό Medicare.

Επιπλέον, υπάρχουν καλοί λόγοι γιατί οι ασθενείς που πάσχουν από τελικό στάδιο μπορεί να διαγραφούν, χωρίς να έχουν καμία σχέση με την ποιότητα της περίθαλψής τους. Μπορεί να επιλέξουν να εισέλθουν σε ένα ξενώνα, για παράδειγμα, ή να μετακομίσουν για να είναι πιο κοντά στην οικογένεια.

Ναι, χρειάζονται κάποιες μεταρρυθμίσεις.

Το πρόγραμμα MA δεν είναι τέλειο. Υπάρχουν ορισμένες απαραίτητες μεταρρυθμίσεις, συμπεριλαμβανομένης της συνεχούς εγγραφής. Οι εγγεγραμμένοι θα πρέπει να μπορούν να μπουν στο πρόγραμμα που τους ταιριάζει αμέσως μόλις αλλάξει η κατάσταση της υγείας τους, αντί να περιμένουν 12 μήνες για μια ανοιχτή περίοδο εγγραφής. Αλλά αυτή και άλλες μεταρρυθμίσεις θα κάνουν μόνο καλύτερο ένα καλό πρόγραμμα.

Θα γράψω περισσότερα για αυτές τις αλλαγές στο μέλλον.